붙임 1		사업신청서

2020년도 스마트가든 조성사업 신청서

산단명

업체명

대표자

사업장주소

설치장소

설치형태

큐브형 (    ), 벽면형 (    )

면적

공간면적

㎡

담당자

성명

조성면적

㎡

연락처

위와 같이 스마트가든을 신청하며 설치 후 5년간 사후관리를 실시함에 있어 유지관리비의 전부 또는 일부를 지원받지 않으며 첨부서류가 사실과 같음을 확인합니다.

2020 년      월       일

신청기관명                        (직인)

포항시장 귀하

<첨부서류>

1. 사업추진동의서	--------------------------------	1부
2. 개인정보수집동의서	--------------------------------	1부

붙임1-1		사업 추진 동의서

스마트가든 조성사업 추진 동의서

□ 건물현황

주 소	용 도	대장면적 (㎡)	동의면적 (㎡)

상기 건물에 있어 ’20년도 스마트가든 조성사업을 추진함에 있어서 아래 조건을 충분히 숙지하고 있으며, 조건에 따라 사업을 추진함에 동의합니다.

1. 스마트가든 조성사업을 위해 본 건물 공간을 사용함에 동의합니다.

2. 보조금 관리에 관한 법률 제23조제3항에 따라 완공일로부터 5년 간 해당 공간에 대한 사후관리를 하겠습니다.

2020년    월    일

		업체명 :
		대표자 : (인)
		사업자등록번호(또는 고유번호)

포항시장 귀하

붙임1-2		개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

○○시군은 2020년도 스마트가든 조성사업 추진과 관련하여 ｢개인정보 보호법」제15조과 ｢동법 시행령」 및 ｢동법 시행규칙」따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

○ 수집·이용 항목 : 성명, 직위, 부서명, 이메일, 휴대전화번호, 사무실전화번호, 모사전송(FAX)번호

○ 수집·이용 목적 : 2020년도 스마트가든 조성사업 대상지 선정을 위한 업무 수행

○ 보유기간 : 동의일로부터 2020.12.31까지

※ (동의거부 및 불이익 내용) 위의 개인정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 스마트가든 대상지 선정 과정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.  ☐ 동의     ☐ 미동의

□ 개인정보 제3자 정보제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공하는 개인정보 항목	정보제공 기간
산림청	2020년도 스마트가든 조성사업 추진	성명, 직위, 부서명, 이메일, 휴대전화번호, 사무실전화번호, 모사전송(FAX)번호	동의일로부터 2020.12.31.까지

※ (동의거부 및 불이익 내용) 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 스마트가든 조성사업 추진과정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의합니다.    ☐ 동의     ☐ 미동의

2020 년    월    일

기관(시설)명:                  성 명:                (인/서명)

포항시장 귀하