[붙임: 등록신청서]

양성자가속기 운영위원회 위원 후보 등록신청서

▪기본정보

< 사 진 > 고화질의 사진을 첨부 하여 주시기 바랍니다.	한글 성명	한자 성명	영문 성명		성별	생년월일
	홍길동	洪吉洞	HONG GIL DONG		남, 여	123456
	휴대전화	010-1234-5678		이메일	KOMAC@KAERI.RE.KR
	자택주소	경상북도 경주시 건천읍 미래로 181 양성자과학연구단
소속기관	기관명	한국원자력연구원		부서	양성자과학연구단
	기관유형	학계, 연구계, 산업계		직위(직급)	부장 (책임연구원)

▪전문분야(별첨 참조)

국가과학기술 표준분류체계 최대 3개 기입	대분류	재료	중분류	금속재료	소분류	기계/전자부품 소재기술
	대분류	정보/통신	중분류	정보이론	소분류	인공지능
	대분류	원자력	중분류	핵융합	소분류	운영 및 유지/보수 기술

▪학력정보(최종학력부터 작성)

순번	학력구분	학교명	학위명	세부전공	학위취득연월	국내·외
1	박사	원자력대학교	이학박사	고체재료	1998. 2.23.	국내
2	석사	원자력대학교	이학석사	고체재료	1992. 2.21.	국내
3	학사	원자력대학교	이학	고체재료	1988. 2.22.	국내
4

▪경력정보(최종경력부터 작성)

순번	기관명	부서명	직위(직급)	담당업무	근무기간
1	한국원자력의학원	방사선응용센터	센터장(책임연구원)	센터 총괄	2002. 3.	-	2016. 2.
2						-
3						-
4						-

▪자격·면허정보(최대 3개 기입)

자격·면허 명칭	발급기관	발급일
화공기사	한국산업인력공단	2010. 8. 2.

▪연구논문 및 저서(등급이 높은 순으로 최대 4개 기입)

연구논문 및 저서 명	연구논문 및 저서 발행일	연구논문 및 저서 연구제목	연구논문 및 저서 게재지	연구논문 및 저서 SCI 논문 등재 여부

▪학회 및 협회활동(최대 3개 기입)

학회 및 협회명	시작년월	종료년월	직위	담당업무

본인은 '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보를 ‘동법 제15조(개인정보의 수집·이용)’에 따라 담당기관이 수집 및 이용하는 데 동의하며, 위와 같이 양성자가속기 운영위원회 위원 후보자 POOL에 등록을 요청합니다.

20  년     월     일

작성자:            (서명)

한국원자력연구원장 귀하

ㆍ 개인정보의 수집·이용 목적: 양성자가속기 운영위원회 자문·심의 및 활동관련 연락 및 행정처리

ㆍ 수집하려는 개인정보의 항목: 개인인적, 학력/경력 등 등록신청서에 기재된 일체의 정보

ㆍ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 수집 일로부터 양성자가속기 운영위원회 위원 활동 종료까지

ㆍ 지원자는 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 양성자가속기 운영위원회 위원 후보군으로 선정되지 않습니다.