※		신청 서식

2025년 포항시 『미혼남녀커플매칭』 “봄날의 기적, 너를 만나다” 참여 신청서
성 명				추진 계획	1차(4월26일)	2차(5월31일)
					★ 1차 / 2차 중 우선순위 위 빈칸에 작성 (예시) 1차 – 1순위 , 2차 – 2순위 숫자 기입 (혹은 참여가능 한 날짜만 작성)
생년월일 (나이)	( )세	성별			1. 아이스브레이킹 및 오프닝 무대 2. 자기소개 3. 런치타임 4. 플라워클래스 5. 로테이션 토크 5. 커플매칭(선택의 시간)
주 소
직 장 명 (소재지)				휴대전화
신청사연 (구체적으로)	※ 자기소개, 이상형, 참여 동기, 포부 등 자유롭게 작성
범죄 관련사항	범죄경력(성범죄 포함) 사실이 없음을 확인합니다. ꓇ (체크) - 범죄 경력(성범죄 포함) 사실이 있을 경우 행사 참여가 제한될 수 있습니다.
붙임 : 개인정보 제공동의서, (상세)혼인관계증명서, 주민등록등본, 재직증명서 위와 같이 포항시가 주최하고 (사)한자녀더갖기운동연합 포항시지부에서 주관하는 2025년 『봄날의 기적, 너를 만나다』 행사에 참여하고자 하며, 위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2025. . . 신 청 인(본인) : (인) (사)한자녀더갖기운동연합 포항시지부장 귀하

※ 위 내용에 대해 허위기재시 민·형사상 모든 책임은 참가자 본인에게 있으며,

행사 참여에 제한받을 수 있으며, 모든 안전에 대한 책임은 참여자에 있습니다.

※ 참여 경험이 없는 신청자를 우선 선발 후 신청자가 많을시 추첨 (기참여자는 미달시 참여 가능)

※ 접수방법 : 이메일(khj22082208@naver.com) 접수 후 반드시 확인 전화 요망

※ 확인 및 문의 : (사)한자녀더갖기운동연합 포항시지부(☎ 010-3284-0060)

2025년 포항시 미혼남녀 커플매칭

“봄날의 기적, 너를 만나다” 행사 진행을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집 이용) 및 제17조(개인정보의 제공) 규정에 의거하여 2025년 “봄날의 기적, 너를 만나다” 행사 진행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 표시하여 주십시오.

개인정보 수집‧이용 내역
수집‧이용 항목		수집․이용 목적
성명, 생년월일(나이), 성별, 주소, 직장명, 혼인여부, 연락처(휴대폰), 자기소개(신청사연), 행사사진, 영상		미혼남녀 커플매칭 행사진행(준비 등), 사후관리, 홍보
• 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 원활한 행사참여에 제한을 받을 수 있습니다. • 개인정보의 보유기간 : 「공공기록물관리에 관한 법률」시행령 제25조 및 포항시 기록관리기준표 보존기간에 의거하여 5년 간 보유
위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. (선택항목에 √체크) ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함

개인정보 제3자 제공 내역
제공받는자	제공 목적		제공 항목
(사)한자녀더갖기운동연합 포항시지부, 이벤트 업체	행사진행, 사후관리, 홍보, 결과보고		성명, 생년월일(나이), 성별, 주소, 직장명, 혼인여부, 연락처(휴대폰), 자기소개(신청사연), 행사사진, 영상
언론매체	홍보		가명(성명), 나이, 신청사연, 성별, 행사사진, 영상
• 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 행사참여에 제한을 받을 수 있습니다. • 개인정보의 보유기간 : 프로그램 진행 및 결과 홍보를 위해 제공 후 즉시 폐기
위의 내용을 이해하고 이에 동의합니다. (선택항목에 √체크) ⃞ 동의함 ⃞ 동의 안함

2025년      월      일

본인    성명                  (서명 또는 인)

(사)한자녀더갖기운동연합 포항시지부장 귀하